10 ene La Osteopatía en las lesiones mandibulares (I)

Toda lesión o subluxación de una articulación es una composición de todas las variaciones de lesiones, individuales o agrupadas (Según Fryette). Están provocadas por un factor, mecánico o no, que predispone a la enfermedad que el paciente sufre en ese momento.

Hay muchas definiciones, más sencillas, más complejas pero al fin y al cabo todas llevan a decir lo mismo. Para hacerlo más sencillo digamos que cualquier pérdida de movilidad o funcionalidad de una articulación o varias provocan unos desajustes en el organismo que pueden desembocar en distintas dolencias y patologías. La osteopatía se encarga de devolver esa funcionalidad.

Aunque manipulaciones de articulaciones hay pruebas desde la época de los faraones de Egipto fue Andrew Taylor Still el que en 1892 fundó la primera escuela de Osteopatía en Estados Unidos después de observaciones y trabajos sobre anatomía.

Desde entonces hasta ahora la Osteopatía ha evolucionado y mientras que en Estados Unidos estas terapias están reconocidas desde hace más de un siglo no ocurrió lo mismo en Europa hasta hace casi dos décadas donde en numerosos países como Francia y Alemania han introducido la Osteopatía. En España poco a poco van siendo reconocidas y muchos médicos y fisioterapeutas han adoptado a la Osteopatía como ayudante en sus terapias de rehabilitación.

La osteopatía no trata, salvo en casos muy específicos, las lesiones aisladamente, se busca la relación que existe entre todas las estructuras del cuerpo humano ya sea relación articulación-musculatura-órgano, ya sea entre conjunto de articulaciones o de cadenas musculares en general. Al individuo se le trata en conjunto, un osteópata al tratar un problema en la ATM no olvidará revisar qué problemas puede tener el paciente a nivel cervical y viceversa.

Las técnicas que se realizan en osteopatía son numerosas, agrupándose en cuatro tipos:

Técnicas respiratorias. El terapeuta movilizará una articulación con la ayuda de la respiración del paciente y los movimientos se realizan en la fase de espiración movilizando con suavidad la estructura hasta encontrar una nueva barrera. Primeramente en estos casos la articulación que estemos tratando la movilizaremos en sentido de lesión para luego facilitar el movimiento en el sentido en el que está restringida la movilidad.

Técnicas miotensivas. Estas técnicas se realizan igual que en la anterior con la diferencia de que el paciente en fase de inspiración realizará un movimiento suave contra-resistencia para agotar la musculatura, y así en la fase de espiración en la que el paciente relajará, conseguir avanzar en la movilidad articular. También se realizará primeramente en sentido de lesión para luego facilitar el sentido de corrección. Estas técnicas están contraindicadas en pacientes que padezcan cualquier proceso o enfermedad degenerativa.

Técnicas estructuradas. Se realiza directamente en sentido de corrección. El paciente debe realizar dos ciclos respiratorios, en el primero durante la fase de espiración el terapeuta llega a la puesta en tensión previa a la tracción, para realizar esta en el final de la espiración del segundo ciclo. No se pueden realizar estas técnicas en pacientes que padezcan un proceso o enfermedad degenerativa ya sea artrosis, osteoporosis, espondilitis, espondiloartrosis, etc.

Movilizaciones mediante el MRP (movimiento respiratorio primario). El terapeuta podrá movilizar cualquier estructura articular en el cuerpo con ayuda del MRP del cual hablaremos más adelante. Estas técnicas se realizan principalmente en osteopatía sacro-craneal, pero también pueden ser usadas en cualquier otra articulación del cuerpo si es necesario, como puede ser en el caso de un bebé, o pacientes con algún tipo de minusvalía psíquica.

Todas estas técnicas salvo las movilizaciones mediante el MRP y según qué articulación tratemos pueden realizarse directas, en el caso de que se actúe directamente sobre la articulación a tratar; semidirectas, en el caso de que tengamos que emplear el movimiento de otra zona del cuerpo (miembros inferiores, superiores, cabeza) a modo de palanca.

Es obvio decir que previo a la manipulación es necesario realizar un exhaustivo diagnóstico de las lesiones que vamos a tratar, al igual que hacer un buen tratamiento del tejido blando; no olvidemos que la osteopatía trata el conjunto del individuo y si tratamos una lesión mecánica articular sin haber tratado las cadenas musculares que pueden estar provocando restricción de movilidad el tratamiento no será efectivo.

Lesiones osteopáticas en ATM

La ATM es un elemento funcional bilateral que actúa equilibrando el cráneo sobre la columna cervical, la relación muscular entre las tres estructuras es muy estrecha y como sucede en el resto del cuerpo, todo guarda relación. Nada funciona sin solicitar ayuda de zonas anexas, una lesión cervical puede afectar a la mecánica de la ATM y viceversa. En el primer caso, el factor postural a nivel cervical radica en disfunciones en ATM. La ATM en una fase postural normal no es una articulación de carga de peso, pero una mala oclusión dental o el mal estado de la dentición puede provocar una sobrecarga articular y provocar chasquidos, rechinar o bruxismo. Con el paso del tiempo terminarán afectando el equilibrio que forman columna cervical, cráneo y mandíbula.

La ATM tiene dos tipos de movimiento, en bisagra y por deslizamiento. El movimiento de bisagra se refiere al deslizamiento que sufre el maxilar inferior hacia delante, hacia el tubérculo temporal. Paralelamente a este movimiento se produce el de deslizamiento. Los músculos pterigoideos externos actúan sobre la articulación para que cada uno de los dos vientres que lo componen tiren del menisco y pueda realizar los dos movimientos, visagra y deslizamiento, de manera sincronizada.

La disfunción de la articulación podemos observarla cuando se produce la apertura y cierre de la boca con desviaciones laterales. La disfunción puede ser unilateral, bilateral y no necesariamente tiene que ir acompañada de dolor.

Si el paciente no puede realizar una apertura suficiente de la boca como para introducirse los dedos índice, medio y anular en sentido vertical, nos encontramos con una limitación de la ATM. Introduciendo el dedo meñique de cada manos en los conductos auditivos externos podremos seguir el movimiento articular mientras el paciente realiza la apertura y cierre de la boca. Atrapando la barbilla lateralizaremos el maxilar inferior de un lado al otro buscando alguna restricción de movilidad que nos confirme una subluxación anterior o posterior, con una posible afección de meniscos.

Realizaremos una palpación de toda la musculatura relacionada con la ATM para buscar puntos dolorosos que luego trataremos, son los puntos gatillo. Complementariamente el paciente realizará aperturas y cierre de la boca, observaremos y palparemos restricciones musculares.

Debemos comprobar también si hay disfunción el trigémino, quinto nervio craneal que inerva el masetero y temporal. Realizaremos la prueba del reflejo mandibular colocando dos dedos en el mentón del paciente y con una apertura no forzada de la boca golpearemos con el martillo. Si el reflejo no obliga al paciente a cerrar la boca o si el cierre es muy ligero nos encontramos ante una disfunción del quinto nervio craneal.

Musculatura

En la pérdida de amplitud en la apertura de la boca influyen temporal y masetero; el temporal se inserta en la apófisis coronoides de la mandíbula, el masetero abarca desde el arco cigomático al ángulo externo de la mandíbula. Los dos músculos son los principales elevadores de la mandíbula. El temporal además realiza la retropulsión de la mandíbula cuando esta adelantada y participa en los desplazamientos laterales.

En las restricciones laterales del maxilar inferior influyen pterigoideo lateral y medio que se insertan en la superficie interna de la mandíbula. La antepulsión de la mandíbula es realizada también por estos músculos.

Otros músculos que participan en la masticación y que pueden influir en la estática de la ATM son los suprahioideos (digastrio, geniohioideos y milohioideo) que también están inervados por la rama motora del trigémino.

Sobre otras estructuras de sostén como son los ligamentos no actuaremos directamente, cualquier disfunción ligamentaria estará muy relacionada con las restricciones a nivel articular salvo en alguna lesión traumática. El ligamento lateral temporomandibular es probablemente el más importante, que refuerza lateralmente la cápsula articular e impide la retropulsión mandibular.

Etiología en disfunción ATM

A nivel local podemos encontrar:

Artritis.
Procesos degenerativos.
Luxaciones.
Traumatismos.
Prótesis dentales inadecuadas, extracciones dentales, pérdida de piezas dentales.

Factores indirectos:

Neuralgias del trigémino, nervio facial
Mala oclusión dental
Lesión mecánica cervical, sobre todo desde occipucio a C4, pudiendo influir el resto de cervicales por compensación.
Factores emocionales que provoquen bruxismo o una presión excesiva entre los maxilares tanto en situaciones de estrés como durante el sueño
Tortícolis, debilidad o espasmo muscular a nivel cevical
Lesiones mecánicas craneales a nivel de temporal, maxilar superior, pudiendo influir cualquier otro de los huesos del cráneo por compensación
Factores congénitos

Los síntomas a nivel local que podemos encontrar, algunos ya mencionados anteriormente, pueden ser: dolor en la palpación o en el movimiento, chasquidos, desplazamientos laterales al producirse la apertura de la boca.

Síntomas a nivel periférico que puedan hacernos sospechar de una lesión en ATM pueden ser: dolor suboccipital, en los maxilares, en temporal, frontal, encías, dientes, musculatura cervical y ojos; acúfenos, hipoacusia, taponamiento de oídos, otitis que no se recuperan con tratamiento vía oral, dolor en los ojos, etc.